2016考研西醫(yī)綜合：四大衰竭

　　【摘要】暑假即將過去了，各位小伙伴的專業(yè)課復習得怎么樣了？本文整理了2016考研西醫(yī)綜合的重要知識點：四大衰竭，希望對各位小伙伴的復習有幫助。
 

　　?心力衰竭
　　心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。根據(jù)心臟循環(huán)障礙癥候群的不同時期和不同程度。
　　病因：是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下。

　　分類：
　　1、急性心力衰竭，是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。
　　2、慢性心力衰竭，是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。
　　臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留(肺淤血和外周水腫)。
　　1、急性心力衰竭
　?。?）早期表現(xiàn)
　　左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等;檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。
　?。?）急性肺水腫
　　起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰;心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。
　　（3）心源性休克
　　1)低血壓持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。
　　2)組織低灌注狀態(tài)①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋;②心動過速>110次/分;③尿量明顯減少(<20ml/h)，甚至無尿;④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感;收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。
　　3)血流動力學障礙PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)≤36、7ml/s、m2(≤2、2L/min、m2)。
　　4)代謝性酸中毒和低氧血癥

　　2、慢性心力衰竭
　　（1）運動耐力下降引起的癥狀
　　大多數(shù)心力衰竭患者是由于運動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運動時出現(xiàn)。同一病人可能存在多種疾病，因此，說清運動耐量下降的確切原因是困難的。
　?。?）體液潴留引起的癥狀
　　患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運動耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細尋問日常生活能力發(fā)生的變化。
　?。?）無癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀
　　患者可能在檢查其他疾病(如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病)時，發(fā)現(xiàn)心臟擴大或心功能不全表現(xiàn)。

　　?急性左心衰竭
　　急性左心衰竭(acute left heart failure)是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。

　　病因：
　　1、與冠心病有關(guān)的心肌梗死，特別是急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌和腱索斷裂、室間隔破裂穿孔等;
　　2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流;
　　3、其他：高血壓血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀乐鼐徛孕穆墒С?輸血、輸液過多、過快等。

　　發(fā)病機制：
　　本病的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管楔壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。肺毛細血管部位的液體交換和體循環(huán)中毛細血管液體交換的原理是一致的，血液的膠體滲透壓和肺泡組織的壓力是阻止液體外滲的力量，而肺毛細血管壓則是液體外滲的主要力量，肺淋巴管的膠體滲透壓是清除外滲液體的力量。在膠體滲透壓變化不大的情況下，肺毛細血管壓的高低則是決定液體是否外滲的主要因素。肺循環(huán)較之體循環(huán)是一個低壓系統(tǒng)，肺毛細血管平均壓為7.5～1.0mmHg，而膠體滲透壓約為27mmHg，因此有利于保持液體不外滲到肺間質(zhì)或肺泡中去。左心室功能不全時，左室舒張期末壓增高，與之相關(guān)的左房壓和肺毛細血管壓也相應地增高，如肺毛細血管平均壓上升到25mmHg，就達到臨界值，超過此值，滲出血管外的液體已不能被淋巴管充分移去，則開始在肺間質(zhì)蓄積，進而外滲到肺泡內(nèi)，形成肺水腫。

　　臨床表現(xiàn)：
　　除原有心臟病體征外，左心衰竭的變化，可有以下幾方面：
　?。?）一般體征：活動后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。
　?。?）心臟體征：一般以左心室增大為主。在急性病變，如急性心肌梗死、突發(fā)的心動過速、瓣膜或腱索斷裂時還未及心臟擴大已發(fā)生衰竭;可聞及舒張早期奔馬律，P2亢進，左心功能改善后，P2變?nèi)酢Ｐ募獠靠陕劶笆湛s期雜音(左室擴大引起相對性二尖瓣關(guān)閉不全)，心功能代償恢復后雜音常減弱或消失;交替脈最常見于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血壓、主動脈瓣狹窄、動脈粥樣硬化及擴張型心肌病。偶爾有交替脈伴電交替。
　?。?）肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭時肺部的主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。在急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。在間質(zhì)性肺水腫時，肺部無干濕啰音，僅有呼吸音減弱。約l/4的左心衰竭患者發(fā)生胸水。
　　鑒別診斷：本病需與支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征相鑒別。

　　1、支氣管哮喘心源性哮喘與支氣管哮喘均有突然發(fā)病、咳嗽、呼吸困難、哮喘等癥狀，兩者處理原則有很大的區(qū)別。支氣管哮喘為氣道阻力反應性增高的可逆性阻塞性肺部疾病，患者常有長期反復哮喘史或過敏史。青年人多見。支氣管哮喘咳嗽常無痰或為黏稠白痰，合并感染時咳黃痰，常有肺氣腫體征，除非合并肺炎或肺不張，一般無濕性啰音，心臟檢查常正常。肺功能檢查有氣道阻力增大，血嗜酸細胞增多(嗜酸細胞計數(shù)常>250～400/μl)。

　　2、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)ARDS也稱為休克肺、濕肺、泵肺、成人肺透明膜病等。發(fā)病時有呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕性啰音、哮鳴音等易與急性左心衰混淆。ARDS一般無肺病史，能直接或間接引起急性肺損傷的疾病過程均可引起該綜合征。常見的疾病為肺部外傷、溺水、休克、心肺體外循環(huán)、細菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)病，或損傷后24～48h發(fā)病，呼吸困難嚴重但較少迫使端坐呼吸，低氧血癥呈進行性加重，普通氧治療無效或效果差。雖有哮喘伴肺部濕啰音，心臟檢查無奔馬律及心臟擴大和心臟器質(zhì)性雜音等。心源性哮喘治療措施常無明顯效果，漂浮導管示肺毛楔嵌壓<15mmHg(1.99kPa)。呼氣末正壓通氣輔助治療有效。ARDS常合并多器官衰竭。

　　?慢性呼吸衰竭
　　病因：慢性呼吸衰竭多由支氣管-肺疾病引起，如慢阻肺、嚴重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著癥等。胸廓和神經(jīng)肌肉病變，如胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥等，亦可導致慢性呼吸衰竭。
　　臨床表現(xiàn)：慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要有呼吸困難、神經(jīng)癥狀及循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。
　　①呼吸困難：呼吸費力伴呼氣延長→淺快呼吸→若并發(fā)PaCO2潴留，PaCO2升高過快或CO2麻醉→淺慢呼吸或潮式呼吸。
　?、谏窠?jīng)癥狀：慢性呼吸衰竭伴CO2潴留時，隨PaCO2升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象(出現(xiàn)興奮癥狀時切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥)。肺性腦病主要表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等，亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。
　?、垩h(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排血量增多而致脈搏洪大;多數(shù)患者心率增快;因腦血管擴張產(chǎn)生搏動性頭痛。
　　診斷與輔助檢查：慢性呼吸衰竭的血氣分析診斷標準參見急性呼吸衰竭，但在臨床上Ⅱ型呼衰患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO2>60mmHg,但PaCO2仍高于正常水平。

　　治療：
　?、傺醑煟篊OPD患者常伴有CO2潴留，氧療時需注意保持低濃度吸氧。
　?、跈C械通氣：可選用有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣，COPD急性加重早期給予無創(chuàng)機械通氣。
　　③抗感染：慢性呼吸衰竭急性加重的常見誘因是感染。
　　④呼吸興奮劑的應用：慢性呼衰時呼吸興奮劑阿米三嗪通過刺激頸動脈體和主動脈體的化學感受器興奮呼吸中樞，增加通氣量。呼吸興奮劑多沙普倫、尼可剎米、及阿米三嗪作用機制：
　?。?）急性呼吸衰竭呼吸興奮劑：多沙普倫、尼可剎米和洛貝林起效迅速，因此可作為急性呼吸衰竭的呼吸興奮劑。尼可剎米和洛貝林副作用太大，現(xiàn)在主要使用多沙普倫。
　　①多沙普倫和尼可剎米：多沙普侖和尼可剎米能選擇性的直接興奮腦呼吸中樞，使呼吸加深加快，通氣量增加。多沙普侖和尼可剎米也能刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射地興奮腦呼吸中樞。
　?、诼遑惲郑簩粑袠袩o直接興奮作用，主要通過刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射地興奮呼吸中樞。
　?。?）慢性呼吸衰竭呼吸興奮劑：阿米三嗪主要通過外周化學感受器興奮呼吸中樞，起效相對較慢，因此主要作為慢性呼吸衰竭的呼吸興奮劑。
　?、菁m正酸堿平衡失調(diào)：慢性呼衰患者常有CO2潴留，導致呼吸性酸中毒，機體常通過增加堿儲備來代償，以維持PH于相對正常的水平。當機械通氣等方法較為迅速糾正呼吸性酸中毒時，原已增加的堿儲備會使PH升高，對機體造成嚴重危害，故在糾正呼吸性酸中毒時，應注意同時糾正潛在的代謝性堿中毒，通常給予患者鹽酸精氨酸和補充氯化鉀。

　　?急性呼吸衰竭
　　急性呼吸衰竭的病因：包括呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)直接或間接抑制、神經(jīng)-肌肉傳導系統(tǒng)受損造成的肺通氣或(和)換氣障礙引起的急性呼吸衰竭。
　　呼吸系統(tǒng)疾?。杭毙院粑雷枞圆∽?、重度或危重哮喘、急性肺水腫、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液。
　　呼吸系統(tǒng)抑制:急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變(腦出血、腦梗死)
　　神經(jīng)-肌肉傳導系統(tǒng)受損:脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機磷中毒和頸椎外傷。
　　臨床表現(xiàn)：急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙。
　?、俸粑щy：呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。
　?、诎l(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)(動脈血氧飽和度低于90%)。
　?、劬裆窠?jīng)癥狀：急性缺氧→精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐;缺氧合并急性二氧化碳潴留→嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。
　?、苎h(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率加快，血壓降低，周圍循環(huán)衰竭，心律失常。
　?、輫乐睾粑ソ邔Ω巍⒛I功能都有影響。
　　診斷與輔助檢查：除原發(fā)疾病、低氧血癥及CO2潴留所致的臨床表現(xiàn)外，呼吸衰竭的診斷主要依靠血氣分析。而結(jié)合肺功能、胸部影像學和纖維支氣管鏡等檢查對于明確呼吸衰竭的原因至關(guān)重要。
　?、賱用}血氣分析：對判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴重程度及指導治療均具有重要意義。PH可反映機體的代償狀況，有助于鑒別急性或慢性呼吸衰竭。
　?、诜喂δ軝z測：可通過肺功能判斷通氣功能障礙的性質(zhì)(阻塞性、限制性或混合性)及是否合并換氣功能障礙，并對通氣和換氣功能障礙的嚴重程度進行判斷。呼吸肌功能測試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴重程度。
　?、坌夭坑跋駥W檢查：包括X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影及超聲檢查等。
　　④纖維支氣管鏡檢查：對明確氣道疾病和獲取病理學證據(jù)具有重要意義。

　　治療：
　?、僦饕胧罕３趾粑劳〞呈侨魏晤愋秃粑ソ咦罨?、最重要的治療措施
　?、谘醑煟褐饕胧┍ＷCPaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度(SpO2)達90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度(高碳酸血癥的急性呼吸衰竭需要低濃度給氧)。
　?、墼黾油饬?、改善CO2潴留：方法主要有呼吸興奮劑與機械通氣。
　　呼吸興奮劑主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，藥物主要是多沙普侖，尼可剎米和洛貝林副作用太大，呼吸興奮劑的使用必須保證呼吸肌功能基本正常且呼吸道保持通暢。
　　機械通氣當機體出現(xiàn)嚴重的通氣和(或)換氣功能障礙時，以人工輔助通氣裝置(有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機)來改善通氣和(或)換氣功能，即為機械通氣。呼吸衰竭時應用機械通氣能維持必要的肺泡通氣量，降低PaC02;改善肺的氣體交換效能;使呼吸肌得以休息，有利于恢復呼吸肌功能。氣管插管的指征因病而異。當急性呼吸衰竭患者昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱甚至消失時，應行氣管插管使用機械通氣。
　?、懿∫蛑委煟菏侵委熀粑ソ叩母舅凇?br /> 　　⑤其他治療：包括一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，同時對重要臟器進行監(jiān)測與支持。

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